Recommandations de 2020 du CMSWG (Canadian MS Working Group) relatives à l’optimisation du traitement contre la sclérose en plaques – Principaux points à retenir

Le présent document fournit une analyse approfondie et une interprétation détaillée des seize recommandations thérapeutiques du CMSWG. L’information qu’il contient peut être utile aux professionnels de la santé et aux neurologues exerçant en milieu communautaire qui s’intéressent tout particulièrement à la prise en charge de la sclérose en plaques (SP). Veuillez cliquer ici pour consulter l’article publié sur ces nouvelles recommandations (en anglais).

Recommandation n^o 1 : Il est recommandé d’utiliser les critères de McDonald établis en 2017 pour poser un diagnostic de SP cyclique ou de SP progressive primaire (SPPP). Ces critères ne s’appliquent qu’aux patients en proie à des événements cliniques qui sont considérés comme étant fortement évocateurs d’une démyélinisation du système nerveux central, après l’exclusion d’autres diagnostics raisonnablement plausibles.

Points à retenir si vous avez la SP :

• Les neurologues canadiens se fondent sur des critères internationaux établis en 2017 pour diagnostiquer la SP.
• Le diagnostic de SP peut désormais être posé plus précisément et plus rapidement (c’est-à-dire pendant ou peu après la première poussée clinique de la maladie).
• Les neurologues jugeront peut-être utile d’effectuer une ponction lombaire afin d’écarter la possibilité d’autres diagnostics et de rechercher des anomalies caractéristiques de la SP dans le liquide céphalo-rachidien (LCR).

Recommandation n^o 2 : Il faut encourager tous les patients qui viennent de recevoir un diagnostic de SP cyclique à commencer sans tarder un traitement par un médicament modificateur de l’évolution de la SP (MMÉSP) afin de réduire le risque d’aggravation des incapacités auquel ils sont exposés et d’améliorer l’issue du traitement à long terme.

Points à retenir si vous avez la SP :

• Les personnes atteintes de SP cyclique doivent envisager de commencer un traitement par un MMÉSP sans tarder, dès lors que leur diagnostic a été confirmé.
• La capacité des MMÉSP à réduire le risque d’aggravation des incapacités au fil du temps a été démontrée.
• Les personnes atteintes de SP devraient discuter avec leur neurologue des divers MMÉSP envisageables et de celui qui leur conviendrait le mieux.

Recommandation n^o 3 : Les cliniciens doivent évaluer le risque auquel est exposé chaque patient lors de la première consultation, puis régulièrement par la suite, en se fondant sur des facteurs démographiques et cliniques dont on sait qu’ils sont associés à une aggravation rapide de la maladie. Cette évaluation les aidera à établir un plan de traitement approprié en consultation avec leurs patients et contribuera à une optimisation rapide du schéma thérapeutique, s’il y a lieu.

Points à retenir si vous avez la SP :

• Le traitement par un MMÉSP a pour objectif de réduire « au minimum » l’activité de la SP au fil du temps.
• Les manifestations de la SP varient d’une personne à l’autre; c’est pour cette raison que les neurologues tiennent compte de divers facteurs (fréquence des poussées, altérations mises en évidence par l’imagerie par résonance magnétique [IRM]) pour choisir le MMÉSP approprié.
• Les neurologues surveillent régulièrement l’état de santé des personnes atteintes de SP afin de vérifier si le MMÉSP prescrit est efficace ou s’il y a lieu d’envisager une autre option plus puissante.

Recommandation n^o 4 : Il est impératif de tenir compte de l’état de santé général du patient, y compris des maladies concomitantes, lors de l’établissement du plan de traitement. Il faut encourager les initiatives axées sur le bien-être, telles que l’abandon du tabagisme, la perte de poids et la pratique régulière d’activités physiques. La supplémentation en vitamine D (de 600 à 4 000 UI/jour) peut procurer certains bienfaits cliniques additionnels aux patients.

Points à retenir si vous avez la SP :

• Nombreuses sont les stratégies que les personnes atteintes de SP et leurs professionnels de la santé (comme leur médecin de famille) peuvent et doivent envisager pour atténuer les effets de cette maladie, notamment la maîtrise de la tension artérielle, la maîtrise du diabète, l’abandon du tabagisme, l’adoption d’une alimentation équilibrée, la perte de poids, l’exercice et le traitement des troubles de l’humeur.
• Ces stratégies d’amélioration globale de la santé et de modification du mode de vie peuvent effectivement influer sur la SP, pourvu qu’elles viennent s’ajouter à un traitement médicamenteux ciblé (c’est-à-dire qu’elles servent d’appoint au traitement par un MMÉSP).
• La prise de suppléments de vitamine D (de 600 à 4 000 UI/jour) peut également s’avérer utile chez les personnes atteintes de SP.

Recommandation n^o 5 : Les cliniciens qui sont expérimentés dans le traitement de la SP progressive doivent proposer l’ocrélizumab aux patients atteints d’une forme progressive primaire de SP (SPPP) et dont la maladie est en phase active (poussées et/ou signes d’activité mis en évidence par l’IRM) pourvu que les bienfaits de ce traitement l’emportent sur les risques qui lui sont associés.

Points à retenir si vous avez la SP :

• Certaines personnes atteintes de SPPP répondent aux critères établis pour l’instauration d’un traitement par un MMÉSP.
• Pour l’instant, l’ocrélizumab est le seul MMÉSP dont l’emploi est approuvé au Canada pour les personnes atteintes de SPPP aux prises avec une poussée clinique de leur maladie ou qui présentent des signes d’activités de celle-ci à l’IRM.
• Les personnes âgées de moins de 55 ans et celles chez qui une phase active de la SPPP vient d’être diagnostiquée sont plus susceptibles que les autres personnes atteintes de SPPP de répondre à un tel traitement.

Recommandation n^o 6 : Il faut évaluer la réponse au traitement par un MMÉSP sans tarder chez les patients atteints de SP cyclique, de façon à cerner les bienfaits procurés par celui-ci au cours des deux années qui suivent son instauration, puis il faut la réévaluer régulièrement par la suite. L’évaluation de l’efficacité thérapeutique doit être fondée sur au moins deux mesures ponctuelles de paramètres cliniques et radiologiques. S’il apparaît clairement au cours des deux premières années de traitement que la réponse thérapeutique est sous-optimale, il est recommandé de changer de MMSÉP.

Points à retenir si vous avez la SP :

• L’apparition de poussées de SP au cours d’un traitement par un MMÉSP peut inciter le neurologue à envisager d’autres options thérapeutiques.
• En général, les neurologues évaluent la réponse au traitement par un MMÉSP en tenant compte de facteurs tels que l’apparition de poussées cliniques et/ou la formation de nouvelles lésions mises en évidence par l’IRM.
• Pour l’instant, les neurologues ne s’entendent pas sur les critères qui définissent une réponse adéquate au traitement par un MMÉSP.
• Si une personne atteinte de SP continue de subir des poussées de la maladie et qu’elle présente de nouvelles lésions visibles à l’IRM, son neurologue pourrait envisager de modifier son traitement.

Recommandation n^o 7 : Le degré d’incapacité physique du patient doit être évalué au moins une fois par an. Dans la pratique, les outils d’évaluation qui sont les plus utiles à cette fin sont l’échelle élaborée des incapacités (EDSS, pour Expanded Disability Status Scale), l’épreuve de la marche chronométrée sur 8 m (Timed 25-foot Walk), le test des 9 bâtonnets (9-Hole Peg Test – test d’habileté de préhension fine) et l’échelle PDDS (Patient-Determined Disease Steps – évaluation que font les patients de leur propre état). Tout changement observé dans le degré d’incapacité doit être confirmé après six mois.

Points à retenir si vous avez la SP :

• Les neurologues canadiens utilisent des outils d’évaluation clinique standards pour surveiller l’évolution de la SP au fil du temps, tels que l’échelle EDSS, l’épreuve de la marche chronométrée sur 8 m et le test de substitution SMDT (Symbol Digit Modalities Test – test servant à évaluer l’altération cognitive).

Recommandation n^o 8 : Une fois qu’il a été établi qu’un MMÉSP est pleinement efficace après l’instauration du traitement ou une modification thérapeutique, il faut refaire un examen d’IRM, qui deviendra le nouvel examen de référence (tableau 3 de l’article publié sur les nouvelles recommandations du CMSWG). Il faudra ensuite effectuer des examens d’IRM de suivi tous les ans pendant les premières années de traitement.

Points à retenir si vous avez la SP :

• Après vous avoir prescrit un MMSÉP, votre neurologue vous demandera de refaire un examen d’IRM, qui servira de nouvel « examen de référence » pour la surveillance de l’efficacité de ce médicament au fil du temps, et vous prescrira par la suite des examens d’IRM tous les ans pour surveiller la réponse au traitement.
• Demandez à votre neurologue de vous expliquer la nécessité des examens d’IRM de suivi relativement au plan de surveillance de la SP.
• La plupart des examens d’IRM de suivi servent surtout à évaluer le cerveau et ne ciblent pas vraiment la moelle épinière.

Recommandation n^o 9 : L’apparition de nouvelles lésions – tout comme l’augmentation du volume des lésions existantes – à l’IRM pondérée en T2 pendant le traitement par un MMÉSP est corrélée à l’apparition de nouvelles poussées et à l’aggravation des incapacités cliniques au fil du temps. En cas d’observation de plus de trois nouvelles lésions ou de trois lésions évolutives (ayant augmenté de volume) pendant un traitement par un MMÉSP, la réponse thérapeutique est jugée sous-optimale, et il est recommandé de modifier le traitement (tableau 2 de l’article publié sur les nouvelles recommandations du CMSWG).

Points à retenir si vous avez la SP :

• Si l’un des examens d’IRM de suivi révèle la formation d’au moins trois nouvelles lésions au cours d’une année de traitement par un MMÉSP, votre neurologue vous recommandera probablement de changer de médicament.
• Si vos résultats d’IRM demeurent stables (aucune nouvelle lésion constatée) durant quelques années, vous n’aurez peut-être plus besoin de suivi annuel par l’IRM.

Recommandation n^o 10 : Il faut évaluer régulièrement la fonction cognitive du patient dans le cadre d’une exploration fonctionnelle globale visant à déceler des signes d’activité de la maladie ou à évaluer le rétablissement après une poussée ou la réponse thérapeutique selon le cas. Le test de substitution SDMT est la méthode la plus simple pour dépister une atteinte cognitive et déceler d’éventuelles variations de la fonction cognitive au fil du temps. Ce test doit être effectué au départ, puis tous les deux ou trois ans. On ignore si un changement de MMÉSP se traduit par une amélioration des résultats cognitifs, puisque les données probantes disponibles à cet égard sont insuffisantes. Par conséquent, il est déconseillé pour l’instant d’optimiser le traitement en se fondant seulement sur une détérioration de la fonction cognitive.

Points à retenir si vous avez la SP :

• Les personnes atteintes de SP peuvent avoir des troubles cognitifs susceptibles de perturber leur fonctionnement au quotidien. Dans la plupart des cas, il s’agit de difficultés à traiter l’information, à prendre des décisions et à trouver le mot juste rapidement et de troubles de la mémoire à court terme.
• Les neurologues doivent surveiller la fonction cognitive des personnes atteintes de SP en leur faisant passer le test de substitution SDMT, un test très précis et très fiable qui dure moins de cinq minutes.

Recommandation n^o 11 : En principe, la plupart des patients atteints de SP cyclique devront changer de MMÉSP à plusieurs reprises, afin de maîtriser la maladie et de limiter l’aggravation des incapacités que celle-ci entraîne. En général, il est recommandé de passer à un traitement plus efficace chez les patients qui remplissent un critère de substitution majeur (tableau 2 de l’article publié sur les nouvelles recommandations du CMSWG). Lorsque l’administration séquentielle de divers MMÉSP s’impose, le clinicien doit être conscient que la sélection d’un traitement donné peut influer sur ses prochaines décisions thérapeutiques. Par conséquent, avant d’instaurer un traitement, il doit établir la séquence thérapeutique optimale en tenant compte des facteurs (tels que les problèmes d’innocuité) qui risquent de limiter le nombre d’options thérapeutiques qu’il aura à sa disposition par la suite ou de retarder la mise en route du traitement subséquent.

Points à retenir si vous avez la SP :

• La plupart des personnes atteintes de SP cyclique recevront au moins un MMÉSP tout au long de leur maladie.
• Il se pourrait que l’ordre d’administration des MMÉSP soit établi en vue d’une optimisation de l’innocuité, plutôt qu’en vue d’une optimisation des effets du traitement sur la maladie.

Recommandation n^o 12 : Les cliniciens doivent respecter un protocole de dépistage et de surveillance standard avant et pendant le traitement par un MMÉSP, afin de réduire au minimum les risques associés à celui-ci. Le dépistage doit comprendre une évaluation des contre-indications et des maladies concomitantes susceptibles d’influer sur le choix du MMÉSP.

Points à retenir si vous avez la SP :

• Les médecins peuvent demander à leurs patients atteints de SP de veiller à ce que leurs vaccins soient à jour et de subir des analyses de laboratoire (analyses sanguines, mesure de la tension artérielle, analyses d’urine) avant le début d’un traitement par un MMÉSP, puis tout au long de ce traitement.

Recommandation n^o 13 : Il est recommandé de poursuivre le traitement des patients dont la SP évolue vers une forme progressive secondaire (SPPS) tout en demeurant dans une phase inflammatoire active. L’utilisation du siponimod, qui est désormais approuvée au Canada, est envisageable. En revanche, il faut envisager de mettre fin au traitement des patients atteints de SPPS qui ne présentent aucun signe d’activité inflammatoire lors de la progression de l’affection et de surveiller ces derniers de près afin de déceler le moindre signe de reprise de l’activité inflammatoire de la maladie.

Points à retenir si vous avez la SP :

• Les personnes atteintes de SP cyclique peuvent voir leur maladie évoluer vers une SPPS, une forme de SP caractérisée par une progression plus graduelle (plutôt que par la survenue de poussées) et par l’accumulation d’incapacités.
• Après l’apparition de cette forme de SP, il convient généralement de continuer d’utiliser le MMÉSP administré jusqu’alors.
• Les neurologues peuvent envisager la possibilité de cesser un traitement par un MMÉSP dans le cas des patients atteints de SP qui ont plus de 60 ans et dont l’état s’est révélé stable (absence de poussées et activité de la maladie non décelée par l’IRM) au cours des cinq dernières années.

Recommandation n^o 14 : La prise de décision concertée est essentielle en ce qui concerne le choix du traitement optimal pour chaque patient. Il s’agit de mettre en balance les bienfaits potentiels du MMÉSP envisagé et les risques d’effets secondaires à court et à long terme qui lui sont associés. Il faut informer chaque patient de tous les risques qui pourraient être associés à un traitement par un MMÉSP avant d’instaurer celui-ci.

Points à retenir si vous avez la SP :

• Les personnes atteintes de SP devraient aborder avec leur neurologue toutes les questions et les préoccupations qu’elles pourraient avoir à propos des MMÉSP à envisager et des effets secondaires possibles de ces derniers.
• Elles doivent choisir leur MMÉSP en collaboration avec leur neurologue dans le cadre d’un processus de prise de décision concertée.

Recommandation n^o 15 : Les femmes atteintes de SP qui sont susceptibles de tomber enceintes doivent utiliser une méthode contraceptive fiable. En général, il est recommandé de cesser le traitement par un MMÉSP avant la conception.

Points à retenir si vous avez la SP :

• Idéalement, les femmes atteintes de SP qui sont capables d’avoir des enfants devraient attendre que leur maladie soit stable depuis un certain temps avant de planifier une grossesse.
• Lorsque vous aurez un projet de grossesse, parlez-en avec votre neurologue.
• Toute femme atteinte de SP qui risque de tomber enceinte par accident à court terme doit éviter d’utiliser un MMÉSP.
• L’allaitement peut être utile pour maîtriser la SP après l’accouchement.
• On croit que certains MMÉSP sont plus sûrs que d’autres pendant l’allaitement.

Recommandation n^o 16 : Il est recommandé d’instaurer un traitement rapidement en cas de SP pédiatrique. Tous les MMÉSP qui sont approuvés chez les adultes ont été utilisés pour le traitement de la SP pédiatrique et sont probablement efficaces chez les enfants. Les enfants et les adolescents atteints de SP qui suivent un traitement doivent faire l’objet d’une surveillance globale conforme aux critères standards établis pour le MMÉSP utilisé.

Points à retenir si vous avez la SP :

• La SP peut se déclarer durant l’enfance, mais c’est rare.
• Les facteurs susceptibles d’accroître le risque de SP chez les enfants et les adolescents comprennent une carence en vitamine D, le tabagisme, l’exposition à la fumée secondaire et l’obésité.
• Un traitement par un MMÉSP est recommandé chez toute personne de moins de 18 ans (enfant ou adolescent) qui reçoit un diagnostic de SP.
• Tous les MMÉSP employés contre la SP chez les adultes ont été utilisés chez les enfants et contribuent probablement à ralentir efficacement l’activité de la SP pédiatrique.
• Les enfants atteints de SP qui reçoivent un MMÉSP font l’objet d’un suivi continu étroit, destiné à permettre d’évaluer l’évolution de leur état pendant le traitement, l’efficacité de celui-ci contre l’activité de la SP et les effets secondaires qu’il entraîne.